Детские клиники Вероника
Главная /

Послойное восстановление тканей

Послойное восстановление тканей, как залог превосходного эстетического и функционального результата

На сегодняшний день дентальная имплантация стала одной из самых распространенных и гарантированных видов стоматологического лечения. Если мы видим зуб с сомнительным прогнозом, чаще всего пациенту предлагается заменить такой зуб на имплантат. Но в ряде случаев доктора сталкиваются с дефицитом твердых и мягких тканей, что ограничивает возможность реабилитации таких пациентов с помощью дентальных имплантатов. Особенно проблемной является зона моляров на нижней челюсти, так как мы ограничены нижнечелюстным каналом. Различные авторы предлагают разнообразные способы решения этой проблемы. Речь идет о применении костных блоков, направленной тканевой регенерации, применении коротких имплантатов, дистракционном остеогенезе. В своем клиническом примере мы демонстрируем технику восстановления утраченных тканей, которая обеспечивает успешный и прогнозируемый результат лечения пациентов с редукцией костной и мягких тканей.

Пациентка Б. с полной адентией нижней челюсти в течение 7 лет использовала съемный бюгельный протез с фиксацией на титановой балке. Балка установлена на 4 имплантатах. Несколько раз она обращалась с просьбой установить ей еще несколько имплантатов с целью сделать протез на нижней челюсти несъемным, но ей было отказано в связи в редукцией твердых и мягких тканей в боковых участках нижней челюсти (рис. 1).

На рис. 2–5 представлены срезы компьютерной томограммы (КТ) в позициях 46, 47, 36, 37, где необходима установка имплантатов для фиксации несъемной конструкции. Видно, что ширина альвеолярного отростка в 4 квадранте составляет 4–6 мм при незначительном дефиците высоты в 1–2 мм, в 3 квадранте высота альвеолярного отростка составляет 6–7 мм при достаточной ширине. В данном клиническом случае мы имеем дело с критическим дефицитом твердых тканей вследствие чего имплантация без предварительной аугментации невозможна. Наряду с редукцией костной ткани полностью отсутствует прикрепленная кератинизированная десна (рис. 6–8).

На основе тщательного анализа результатов клинико-рентгенологического обследования, учитывая значительную утратукостной ткани и локализацию костных дефектов вне контуровчелюсти, был разработан следующий план лечения:

  1. Трехмерная костная пластика в 3 и 4 квадрантах.
  2. Имплантация в позиции 36, 37,4 6, 47 зубов.
  3. Формирование прикрепленной кератинизированной десны.
  4. Протезирование несъемной безметалловой конструкцией с искусственной десной.

На период хирургического лечения временной реставрацией служил бюгельный протез, у которого были удалены консольные части (рис. 8.1, 8.2).

Данный план лечения был согласован с пациенткой, подписаны все необходимые документы, после чего мы приступили непосредственно к лечению.

1 ЭТАП

На данном этапе была проведена трехмерная костная пластика в 3 и 4 квадрантах аутокостью. По наружной косой линии слева и справа проведен забор костных монокортикальных блоков. Необходимая ширина и высота костных блоков была определена заранее по КТ. Толщина костных блоков после забора составила около 3 мм. Далее костные блоки с помощью ортопедического диска были разделены на тонкие пластины, с поверхности пластин одноразовым костным скребком взята костная стружка. В результате обработки толщина костных пластин не превышает 1 мм. Это необходимо для того, чтобы через костные пластины зона реконструкции могла получать дополнительное кровоснабжение от лоскута. Для данного вида пластики по оригинальной методике проф. Ф. Кури обязательно должен быть использован тоннельный доступ. В данном конкретном случае это латеральный тоннель. Преимуществами такого доступа является удаленность разрезов от зоны аугментации, что снижает риск расхождения швов, также в области аугментации остается неповрежденная надкостница, что способствует дополнительному кровоснабжению и бóльшему потенциалу регенерации.

         

Рис. 1. Компьютерная томография: на нижней челюсти с опорой на 4 имплантатах зафиксирована титановая балка.
Рис. 2. Позиция 46. 
Рис. 3. Позиция 47. 
Рис. 4. Позиция 36. 
Рис. 5. Позиция 37.
Рис. 6. IV Квадрант.
Рис. 7. Фронтальный участок.
Рис. 8. III квадрант.
Рис. 8.1, 8.2. Временная реставрация.

Из костных пластин сформирован каркас будущего альвеолярного отростка, пустоты плотно заполнены костной стружкой (рис. 9–11). Фиксация пластин осуществляется титановыми микровинтами. Для ушивания раны используется методика послойно ушивания. С помощью резорбируемой нити толщиной 6,0 ушивается надкостница, причем за счет широкой отслойки надкостницы практически всегда можно избежать послабляющих разрезов, нерезорбируемой нитью отдельно ушивается слизистая оболочка. В итоге получаются два уровня швов, что является дополнительной страховкой от экспозиции аугментата (рис. 11.1).

   

Рис. 9. Костные пластины.
Рис. 10. Пластика в IV квадранте.
Рис. 11. Пластика в III квадранте. 

 

    

 


Рис. 11.1. Вид раны после ушивания.
Рис. 12. Ортопантомограмма через 4 месяца после пластики.
Рис. 13. Позиция 46 после пластики. 
Рис. 14. Позиция 47 после пластики. 
Рис. 15. Позиция 36 после пластики. 
Рис. 16. Позиция 37 после пластики. 
Рис. 17, 18. Состояние через 4 месяца после пластики. 

Через 4 месяца после костной пластики пациентка была приглашена для полного диагностического обследования, включая и компьютерную томографию. Данные КТ свидетельствуют об успешном результате костной пластики. Сформирован объем костной ткани, достаточный для последующей имплантации (рис. 12–16). Но при этом кератинизированная десна по-прежнему отсутствует (рис. 17–18).

2 ЭТАП

На данном этапе нам необходимо выполнить операцию имплантации в позиции 36,37,46,47 зубов. В процессе подготовки к имплантации изготавливается точный хирургический шаблон для позиционирования имплантатов в правильные позиции (рис. 19).

Для имплантации используется крестальный доступ, по шаблону (рис. 19). Имплантаты установлены в позиции 36, 37, 46, 47 с использованием стандартной хирургической техники (рис. 20). На рис.20–21 видно, что имеется достаточный объем твердых тканей и молодая костная ткань хорошо кровоснабжается. Имплантаты зафиксированы с усилием 35 Н/см2 (рис. 22). Несмотря на высокие цифры первичной стабильности имплантатов устанавливаются винты-заглушки и рана ушивается наглухо (рис. 24).

Интеграция имплантатов проходила в течение 3 месяцев. На представленной ОПГ в области имплантатов равномерный, четкий костный рисунок. Новообразованная костная ткань стала более контрастная (рис. 24).

3 ЭТАП

На данном этапе нам предстояло провести пластику мягких тканей – сформировать защитную прикрепленную кератинизированную десну в области установленных имплантатов. На нижней челюсти в большинстве случаев при отсутствии кератинизированной десны используется методика пересадки свободного эпителиального трансплантата. Донорской зоной служит твердое нёбо. На период заживления раны на нёбе используется защитная каппа (рис. 25–29). В данном случае этот этап совмещается с установкой формирователей десны. После трансплантации период формирования мягких тканей составил 4 недели, после чего приступили к постоянному протезированию.

     

Рис. 19. Хирургический шаблон.
Рис. 20. Имплантаты установлены в позиции 36, 37. 
Рис. 21. Имплантаты установлены в позиции 46, 47. 
Рис. 22. Стабилизация имплантатов.
Рис. 23. Вид раны после ушивания.
Рис. 24. Ортопантомограмма через 3 месяца после имплантации. 

 

 

Рис. 25. Забор свободного эпителиального трансплантата (СЭТ) на нёбе.
Рис. 26. Фиксация трансплантата в области имплантатов, установленных в позиции 46, 47.
Рис. 27. Забор свободного эпителиального трансплантата (СЭТ) на нёбе.
Рис. 28. Фиксация трансплантата в области имплантатов, установленных в позиции 36, 37.
Рис. 29. Вид после заживления. 

 

 

  

 Рис. 30. Постоянная конструкция с винтовой фиксацией (3 квадрант).
Рис. 31. Постоянная конструкция с винтовой фиксацией (4 квадрант).
Рис. 32. Постоянная конструкция с винтовой фиксацией (вид окклюзионной поверхности).
Рис. 33. Постоянная конструкция с винтовой фиксацией в прикусе.
Рис. 34. Улыбка счастливой пациентки.
Рис. 35. Ортопантомограмма через 6 месяцев после протезирования.

 

4 ЭТАП

На заключительном этапе лечения была изготовлена постоянная, несъемная цельнокерамическая реставрация с искусственной десной. Временное протезирование не проводилось, потому что планируемая конструкция содержит искусственную десну и моделирования мягких тканей не требовалось.

На рис. 30–34 представлен вид постоянной реставрации. Через 6 месяцев после протезирования проведено рентгенологическое исследование, на котором патологии не выявлено (рис. 35). Костная ткань в области проведенной костной пластики имеет однородный рисунок, контрастность по сравнению с предыдущем снимком увеличилась, что говорит о постепенной минерализации и созревании костной ткани. Продолжительность лечения составила 5 месяцев.

ВЫВОД

  1. Для достижения стабильного эстетического и функционального результата на диагностическом этапе необходимо определять объем редукции твердых и мягких тканей.
  2. Необходимо послойное восстановление объема утраченных тканей.
  3. Наиболее эффективным является восстановление за счет аутотканей.

 


Лотоцкий Сергей Андреевич
Лотоцкий Сергей Андреевич

Руководитель
Института
Реабилитационной
Имплантологии

Стоматолог-хирург

Имплантолог

Быков Алексей Геннадьевич
Быков Алексей Геннадьевич

Стоматолог-ортопед


Информируем и обучаем пациента правильной заботе об улыбке и о стоматологическом здоровье в целом.
Записаться на прием вы можете в удобное для вас время. Наши администраторы напомнят Вам о предстоящем визите.
Доброжелательный персонал и комфортные условия лечения.
Узнайте больше
о наших преимуществах
Обратный звонок
Вы можете заполнить форму – Вам перезвонят.
Удобное время звонка